«Хрупкие» пациенты и лекарства
Ожидаемая продолжительность жизни у людей разная. Для пациентов молодого и среднего возраста главной целью является профилактика осложнений в долгосрочной перспективе и достижение жестких целевых показателей (давления, глюкозы, ЛПНП), то при старческой астении приоритеты смещаются в сторону сохранения качества жизни и функциональной независимости.
1⃣ Пересмотр общих целей лечения
При развитии старческой астении ожидаемая продолжительность жизни снижается, а уязвимость к побочным эффектам лекарств многократно возрастает. Поэтому цели трансформируются от жесткого контроля заболеваний и влияния на прогноз, к контролю симптомов. Главными задачами становятся избавить пациента от боли, одышки, депрессии и других состояний, приносящих ежедневный дискомфорт.
👉 От продления жизни к сохранению независимости
Профилактика падений, нарушений памяти и потери мышечной массы (саркопении) становится важнее, чем идеальный ЛПНП или уровень глюкозы.
👉 Учет прогноза
Если терапия направлена на профилактику осложнения, которое может наступить через 10 лет (например, статины), но при этом ожидаемая продолжительность жизни пациента составляет 2-3 года, такая терапия создает дополнительную лекарственную нагрузку.
2⃣ Смягчение клинических мишеней (примеры)
В связи с риском тяжелых осложнений от самого лечения, целевые показатели для пациентов со старческой астенией намеренно завышаются:
Артериальное давление (АД)
Есть разные мнения на этот счет, но некоторые ассоциации считают, что жесткий контроль АД (ниже 120-120/80 мм рт. ст.) у «хрупких» пациентов опасен, часто приводит к ортостатической гипотензии (резкому падению давления при вставании), головокружениям, падениям и переломам шейки бедра. Целевое давление может смещаться к 140-150/90 мм рт. ст.;
Сахарный диабет (HbA1c)
Риск гипогликемии (падения глюкозы) для пациентов с астенией фатален, это ведет к обморокам, когнитивным нарушениям и комам. Целевой гликированный гемоглобин повышается с классических <7,0% до 8,0% или даже 8,5%.
ЛПНП
Вопрос о продолжении приема статинов в преклонном возрасте при выраженной астении может быть пересмотрен. В рамках первичной профилактики их могут отменять.
3⃣ Пересмотр объемов фармакотерапии
Пациенты пожилого возраста часто страдают полипрагмазией (одновременным приемом множества препаратов), из-за возрастных изменений в почках и печени препараты выводятся медленнее, накапливаются в организме и вступают в опасные взаимодействия.
Деэскалация - это целенаправленный, безопасный процесс отмены или снижения дозы лекарств, вред от которых превышает пользу.
Для этого врачи-гериатры используют специальные инструменты, чтобы выявить:
1. Препараты, дублирующие друг друга (например, два обезболивающих из одной группы).
2. Препараты без строгих показаний (витамины с недоказанной эффективностью, ноотропы, БАДы).
3. Лекарства с высоким риском побочных эффектов у пожилых (например, длительный прием НПВС, бензодиазепинов, снотворных, трициклических антидепрессантов).
Любой новый симптом у пациента старческого возраста следует сначала рассматривать как возможный побочный эффект от лекарств, а не как новое заболевание, требующее назначения еще одной таблетки.
4⃣ Повышение значимости немедикаментозной терапии
По мере сокращения списка таблеток, на первый план выходят методы, которые замедляют прогрессирование старческой астении:
👉 Нутритивная поддержка Увеличение белка в рационе (1-1,5 г/кг массы тела), лечение недостаточности питания (введение сипингов, белково-энергетических смесей);
👉 Физическая активность Тренировки на баланс, умеренные силовые нагрузки, ходьба - единственный доказанный способ остановить потерю мышечной массы;
👉 Адаптация бытa
Устранение порогов, установка поручней в ванной, правильное освещение, подбор трости или ходунков. Это спасает жизни эффективнее, чем многие препараты, так как предотвращает переломы.
С чего начать?
Пациенту 60-65+ целесообразно пройти скрининг по короткому опроснику «Возраст не помеха». По результатам может понадобиться консультация гериатра для детального пересмотра плана лечения.
