Правила снижения лихорадки у детей
Казалось бы, очень простая тема, но задайте по ней вопросы - и двух одинаковых ответов вы не услышите ни от педиатров, ни от родителей)) Разберемся со всем этим подробно на моем вебинаре о лихорадках у детей, девятого сентября. Регистрация на него здесь https://sergeibutrii.ru/
А пока давайте проговорим основы, опираясь на последние рекомендации международных врачебных ассоциаций и последние обзоры (чтобы это не было просто еще одним мнением, еще одного педиатра).
§ Лихорадка - не проблема сама по себе, а просто дискомфортный симптом. Нет цели снижать лихорадку, есть цель облегчать самочувствие, следить за красными флагами, лечить причину болезни (когда это возможно) и терпеливо ждать выздоровления.
При терапии неопасных инфекций без осложнений (ОРВИ, гастроэнтерит, грипп и тд) главная цель лечения ребенка с лихорадкой — улучшить его общий комфорт, а не просто нормализовать температуру тела. Лихорадка — это защитный физиологический механизм для борьбы с инфекцией. Клинический отчет AAP “Fever and Antipyretic Use in Children” https://publications.aap.org/pediatrics/article/127/3/e20103852/65016/Fever-and-Antipyretic-Use-in-Children
Помните о том, что если у ребенка нет сопутствующей соматической патологии (например, порока сердца и др.) и при повышении температуры он пьет/ест/ интересуется происходящим вокруг/играет, температуру рекомендуется снижать только при значениях выше 39,0 °С. Рекомендация Союза педиатров России https://www.pediatr-russia.ru/parents_information/soveti-roditelyam/likhoradka.php
Давать парацетамол или ибупрофен только тогда, когда ребенок испытывает явный дискомфорт или стресс. Гайдлайн NICE Fever in under 5s: assessment and initial management https://www.nice.org.uk/guidance/NG143
§ Чередование или смешивание парацетамола и ибупрофена - неоптимальная, и потенциально опасная практика в педиатрии
AAP: Комбинированная терапия потенциально повышает риск ошибок дозирования со стороны родителей и может привести к побочным эффектам. По этой причине педиатрам рекомендуется продвигать использование монотерапии. (ссылка та же)
СПР: Чередование этих двух антипиретиков или применение комбинированных препаратов (например, Ибуклин Юниор) не имеет преимуществ перед монотерапией, не усиливает жаропонижающий эффект, но может потенцировать побочные эффекты обоих и вызвать острую почечную недостаточность вследствие их передозировки. Если с лихорадкой справиться не удается, рассмотрите постепенный переход с одного препарата на другой, но продолжая монотерапию. (ссылка та же)
NICE: Инструкция четкая — не давать оба препарата одновременно. Переходить с одного на другой можно только в случае, если ребенок продолжает испытывать сильный дискомфорт, но регулярное рутинное чередование не поддерживается. (ссылка та же)
§ Расчет дозы препарата производится строго по весу, а не по возрасту ребенка
До 15% родителей случайно дают детям субтоксические или некорректные дозы. Безопасные разовые дозы составляют: - Парацетамол: 10–15 мг/кг каждые 4–6 часов (макс. 60 мг/кг в сутки). - Ибупрофен: 10 мг/кг каждые 6 часов (макс. 40 мг/кг в сутки). Родители, ориентирующиеся на вес, а не на возрастные таблицы, совершают значительно меньше ошибок.
Применение парацетамола и ибупрофена при лечении лихорадки и острой боли легкой и средней степени тяжести у детей: консенсусные заявления итальянских экспертов 2021 https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8534871/
Жаропонижающие препараты: польза и нежелательные последствия И.Н. Захарова с соавт, 2022 https://www.med-sovet.pro/jour/article/view/6986
Рекомендации по симптоматическому лечению лихорадки у детей: систематический обзор литературы и оценка качества с использованием AGREE II https://bmjopen.bmj.com/content/7/7/e015404
§ Никакого аспирина, анальгина и нимесулида!
1) Аспирин AAP: Никогда не давайте аспирин детям или подросткам. Это связано с синдромом Рея — редким, но серьезным состоянием, которое может привести к смерти https://www.healthychildren.org/English/health-issues/conditions/fever/Pages/Fever-and-Your-Baby.aspx
СПР: Ацетилсалициловая кислота (аспирин) не применяется у детей до 18 лет ввиду опасности развития фатального синдрома Рея (токсическая энцефалопатия с жировой дегенерацией печени) https://www.rmj.ru/articles/pediatriya/Acetilsalicilovaya_kislota_i_sindrom_Reya/
2) Анальгин Самый спорный препарат. Он запрещен или жестко ограничен более чем в 40 странах мира (включая США, Великобританию и страны ЕС) еще с 1970–1980-х годов. Главная причина — риск развития агранулоцитоза (резкого падения уровня лейкоцитов в крови, из-за чего организм теряет защиту перед любыми инфекциями), который может развиться непредсказуемо, даже после одного приема.
AAP и NICE: Эти организации вообще не упоминают анальгин (metamizole / dipyrone) в качестве препарата для домашнего лечения лихорадки у детей. Британский институт NICE в гайдлайне NG143 официально допускает использование у детей только двух антипиретиков: парацетамола и ибупрофена (ссылка выше)
СПР: В РФ Анальгин все еще встречается в ампулах в составе «литической смеси» у бригад скорой помощи для экстренных ситуаций, но его категорически запрещено применять рутинно дома.
Цитата СПР (из КР Минздрава): «Метамизол (анальгин) не должен использоваться как жаропонижающее ввиду опасности развития агранулоцитоза и коллаптоидного состояния». В памятках СПР для родителей добавляют: «Анальгин может вызвать тяжелое поражение крови... его применение дома недопустимо». https://pharmateca.ru/articles/Problemy-bezopasnosti-Analgina.html
3) Нимесулид. Нимесулид имеет очень высокую гепатотоксичность (токсическое действие на клетки печени), которая у детей может приводить к острому фульминантному повреждению печени и необходимости ее трансплантации.
Еще в 2007–2011 годах Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) запретило системное применение нимесулида у детей младше 12 лет. FDA (США) препарат к применению у детей не одобряло вовсе. Соответственно, ни AAP, ни NICE не рассматривают его в педиатрических гайдлайнах. https://www.drugs.com/medical-answers/nimesulide-3571533/
СПР: В России в начале 2000-х годов нимесулид массово рекламировался в детских сиропах. СПР провел большую работу, чтобы убрать его из детской практики, и в 2007 году Минздрав РФ официально запретил использование нимесулида у детей до 12 лет.
Цитата КР Минздрава: «Нимесулид, который широко применялся в прошлые годы, у детей до 12 лет не используется из-за риска развития токсического гепатита» https://pharmvestnik.ru/content/news/Vybiraem-jaroponijaushee-sredstvo-dlya-rebenka.html
§ Физические методы охлаждения (обтирания водкой/уксусом/холодной водой) неэффективны и потенциально опасны
После прекращения озноба - ребенка важно раздеть, дать возможность отдавать лишнее тепло. Этого вполне достаточно. Дополнительные обтирания холодной водой или спиртовыми растворами не рекомендуются. HAS и NICE отмечают, что они приносят лишь кратковременный эффект, но резко усиливают дискомфорт ребенка (вызывают озноб, дрожь и плач). Растирания алкоголем или уксусом опасны токсическим отравлением через кожу и дыхательные пути. Кожа ребенка мгновенно впитывает токсины, а ледяная вода лишь провоцирует спазм сосудов, блокируя отдачу излишнего тепла наружу. (AAP и NICE ссылки те же) HAS: https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2016-10/rapport_delaboration_-_prise_en_charge_de_la_fievre_chez_lenfant.pdf
Союз педиатров России еще более категоричен: “Никогда! не используйте для этих целей уксус или спиртовой раствор, вы рискуете травмировать, обжечь нежную тонкую кожу.” (ссылка та же)