Нас обманули, расходимся — антидепрессанты не вызывают инверсию при БАР
Или всё-таки вызывают?
И причём тут митохондрии?!
Вроде бы инверсия аффекта — почти аксиома, но в исследованиях есть противоречия.
Исследования, где связи не нашли:
В исследовании STEP-BD (Sachs et al., NEJM, 2007) добавление пароксетина или бупропиона к нормотимику не увеличивало частоту инверсии по сравнению с плацебо: инверсия возникала примерно у 10% пациентов в обеих группах.
Большой сетевой мета-анализ рандомизированных исследований (Oliva et al., eClinicalMedicine, 2025) не нашёл ни одного антидепрессанта, который достоверно повышал бы риск инверсии по сравнению с плацебо. Разброс между исследованиями небольшой, но и уверенность в самих данных невысокая.
Исследование на датских медицинских базах (Rohde et al., AJP, 2024) оценило риск инверсии на фоне антидепрессантов как пренебрежимо малый.
Но есть и данные, где связь есть:
В исследовании на медицинских базах данных (Viktorin et al., AJP, 2014; n = 3240) риск инверсии повышался у пациентов на антидепрессанте в монотерапии, но не у пациентов, получавших антидепрессант на фоне нормотимика.
А в свежем большом исследовании на медицинских базах Каталонии (De Prisco et al., Bipolar Disorders, 2026; n = 7946, БАР I типа) добавление антидепрессанта повышало риск госпитализации с манией или смешанным состоянием примерно на 30%. Но и тут всё неоднородно: на фоне нормотимика риск был ниже, а уязвимее всего оказались пациенты со смешанными состояниями и более молодые. Вывод авторов тот же — монотерапия антидепрессантом нежелательна, а решение лучше принимать индивидуально.
А чтобы стало ещё запутаннее — митохондрии.
На когорте Mayo Bipolar Biobank (Gardea-Resendez et al., Mol Psychiatry, 2023; n = 692) предложено делить антидепрессанты не по привычному механизму — тому, на какие нейромедиаторы они влияют, — а по тому, как они действуют на работу митохондрий.
Препараты, повышающие активность митохондрий (бупропион, нортриптилин, пароксетин, венлафаксин), давали инверсию примерно вдвое чаще — 24.7%, против 13.5% у тех, которые её снижают (амитриптилин, эсциталопрам).
И это во многом расходится с привычными представлениями о рисках.
Бупропион здесь попал в группу высокого риска, хотя обычно считается одним из самых безопасных по инверсии. А амитриптилин — наоборот, в группу низкого риска, хотя для трициклических антидепрессантов риск классически считают высоким.
Конечно, у каждого из этих исследований есть свои ограничения.
Так вызывают антидепрессанты инверсию или нет?
Вероятно, у некоторых пациентов да, у некоторых нет.
Например, риски точно ниже при добавлении к нормотимикам/антипсихотикам, чем в монотерапии, но даже в этой ситуации все очень индивидуально.
Моя гипотеза — дело в очень большой гетерогенности БАР.
Патогенез у разных пациентов сильно отличается, поэтому и данные такие противоречивые.
Пока выделять релевантные подгруппы сложно, но попытка такого разделения возможна. Эту попытку мы сделали в статье:
«Оправдано ли назначение антидепрессантов при биполярной депрессии с точки зрения доказательной медицины?»
В ней мы оценили риски у разных подгрупп пациентов с БАР — это позволяет принимать клинические решения более дифференцированно.
