دخل العيادة مرافق مع والده
خلصنا كشف الأب والراجل كان واقف مستني.
قبل ما يمشوا قال لي بمنتهى العفوية:
"بالمناسبة يا دكتور… ممكن أبص على حاجة عندي أنا كمان؟ أنا لما بعرق… بعرق من ناحية واحدة بس."
ضحكت في الأول، وقلت له:
"يعني إيه ناحية واحدة؟"
قال:
"اليمين بيعرق… الشمال تقريبًا ناشف."
هنا الضحكة اختفت.
لأن unilateral sweating مش عرض بنعديه بسهولة.
اخدنا الـHistory
الرجل ٣١ سنة .
مش مريض سكر .
مش بياخد antidepressants أو anticholinergics.
مفيش أدوية جديدة.
مفيش fever.
مفيش weight loss.
مفيش palpitations.
مفيش diarrhea.
ومفيش night sweats.
ولما سألته:
"بقالها قد إيه؟"
قال:
"حوالي 8 شهور… بس ماخدتش بالي غير لما بدأت أتمرن."
والأغرب:
"لما أجري أو الجو يبقى حر، الناحية اليمين بتبقى مبلولة… الشمال لأ."
هنا السؤال الصح مش:
"ليه بيعرق؟"
السؤال هو:
"فين المسار العصبي المسؤول عن التعرق اللي حصل فيه الخلل؟"
لأن التعرق مش مجرد وظيفة للجلد.
هو وظيفة من وظائف:
Sympathetic autonomic nervous system
والـsweat glands تحديدًا تحت سيطرة sympathetic postganglionic fibers التي تستخدم acetylcholine.
يعني:
Unilateral anhidrosis = لازم أفكر في sympathetic pathway.
الفحص
Vitals طبيعية.
القلب والرئة طبيعيين.
Neurological examination في البداية يبدو طبيعيًا جدًا.
لكن لما ركزنا:
العين اليسرى:
Mild ptosis
مش واضحة إلا لو قارنت الناحيتين.
والـleft pupil:
أصغر شوية من اليمين.
وفي الظلام الفرق أصبح أوضح.
وبالفحص الدقيق للجلد:
Left side:
الوجه
الرقبة
upper trunk
فيهم markedly reduced sweating مقارنة باليمين أثناء provocation.
لكن الرجل نفسه ماكانش عنده ضعف.
والـsensory examination كان تقريبًا طبيعي.
هنا الـCase اتغيرت تمامًا
بقى عندي:
Ipsilateral facial anhidrosis + mild ptosis + miosis
يعني:
Horner syndrome
لكن…
Horner syndrome مش تشخيص نهائي.
هو localization clue.
والسؤال الآن:
أين تقع الإصابة على الـoculosympathetic pathway؟
المسار العصبي باختصار شديد
الـsympathetic pathway للعين والوجه يبدأ من:
Hypothalamus
⬇️
ينزل عبر brainstem
⬇️
يصل إلى ciliospinal center of Budge (C8–T2)
⬇️
يخرج من spinal cord
⬇️
يمر عبر sympathetic chain
⬇️
يصعد إلى الـsuperior cervical ganglion
⬇️
ثم يصل للعين والوجه.
لذلك Horner ممكن ينتج من lesion:
Central
أو
Preganglionic
أو
Postganglionic.
والـhistory فيها تفصيلة أخطر
سألته:
"عندك صداع؟"
قال:
"أحيانًا… بس من الناحية الشمال."
"ألم رقبة؟"
قال:
"أيوه، بيجيلي وجع في رقبتي من فترة."
هنا بقى:
Horner + new unilateral headache/neck pain
لازم يخليني أفكر في:
Internal carotid artery pathology
خصوصًا carotid artery dissection.
لكن 8 شهور من الأعراض المستقرة لا تشبه الصورة الكلاسيكية الحادة.
إذن لا أقفز إلى التشخيص.
الـDifferential التشخيصات المحتملة فكرنا في اكتر من حاجة ...
1. Physiologic anisocoria
لا تفسر ptosis + anhidrosis.
2. Third nerve palsy
المتوقع pupil أكبر، وليس أصغر.
3. Cluster headache
قد يصاحبها Horner أثناء النوبات، لكن التاريخ لا يدعم recurrent autonomic headache attacks.
4. Carotid dissection
مهم جدًا استبعاده، خصوصًا مع neck pain/headache.
5. Apical lung lesion
خصوصًا Pancoast tumor في preganglionic Horner.
لكن سنبحث عنه.
6. Brainstem lesion
خصوصًا إذا ظهرت neurological signs أخرى.
7. Cervical spinal cord lesion
وهنا بدأ الاحتمال يبقى مثيرًا.
عملنا أول حاجة:
Chest X-ray
Normal.
لكن طبعًا:
Normal chest X-ray لا يستبعد كل apical lesion.
فلو الشك الإكلينيكي موجود، نكمل imaging مناسب.
MRI Brain + Cervicothoracic spine
وهنا…
Brain MRI:
لا acute infarction.
لكن في الـcervicothoracic region ظهر:
Small left-sided intramedullary lesion at C7–T1
مع involvement قريب من المنطقة التي تمر فيها descending hypothalamospinal sympathetic fibers.
وهنا بدأنا نفهم ليه:
العين الشمال فيها Horner.
وليه:
الناحية الشمال من الجسم فيها anhidrosis.
لكن لسه ماخلصناش.
لأن السؤال الآن:
"إيه طبيعة الـlesion؟"
عملنا contrast MRI.
الآفة كانت:
small
well-defined
intramedullary
enhancing
والـradiological differential شمل:
low-grade glioma
ependymoma
inflammatory/demyelinating lesion
less likely other intramedullary neoplasm
